Les Tours et Portes des Villages du Bas-rhin
* Nom
* Prénom
* Né(e) le		Age ans
* Adresse
* CP / Ville
Téléphone
N° FFCT du Club
Nom du Club
N° de licence FFCT
Tarif		FFCT : 4 EUR - 18 ans : gratuit NA : 6 EUR - 18 ans : 2 EUR
* Frais d'inscription de		euros, à règler par chèque à l'ordre de
		Vélo Touring Club 1905 La Robertsau
Signature et date		_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
		(avec signature d'un parent pour les mineurs)
Conditions
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